不完全性偏瘫病历书写范例，患者基本信息 ，患者姓名：张伟，性别：男，年龄：58岁，职业：退休教师。主诉于2022年3月15日晨起后发现左侧肢体无力，步态不稳，无头痛、呕吐等神经系统典型症状，无明显诱因。
1、病史与体格检查
既往史：高血压病史5年，规律服药控制。无其他重大疾病史。体格检查显示，患者意识清楚，语言流利，左侧肢体肌力III级（右侧为V级），左上肢轻度萎缩，左下肢步态呈拖曳状，腱反射对称，病理反射未引出。左侧Babinski征阴性，Brudzinski征阴性。
2、辅助检查与诊断
神经系统影像学（MRI）结果显示：右侧大脑中动脉供血区可见轻微缺血灶，未见出血。根据临床表现和影像学结果，初步诊断为不完全性偏瘫，可能由血管病变导致。神经科医师建议进一步行脑血管造影（DSA）以明确病因。
3、治疗计划与随访
给予抗血小板聚集药物治疗，以预防血栓形成。物理治疗师制定康复计划，包括肌肉强化训练、平衡训练以及日常生活技能指导，以改善左侧肢体功能。定期门诊随访，监测病情变化和治疗效果。
4、注意事项与家庭支持
提醒患者及家属注意观察病情波动，避免劳累和情绪波动，保持乐观心态。鼓励患者积极参与康复训练，家庭成员应给予充分的理解和支持，共同参与患者的日常生活护理。
不完全性偏瘫病历书写范例，不完全性偏瘫的病历书写应详实记录患者的临床表现、既往病史、辅助检查结果以及治疗方案，强调家庭与医疗团队的协作，以期实现最佳康复效果。
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